唾液の不顕性誤嚥の評価方法はあるか
夜間、寝ている間の唾液の不顕性誤嚥が多いというが、その評価方法は、無い。
もしあるのなら、本気で教えてほしい。
覚醒時、食べ物や飲み物の誤嚥、不顕性誤嚥があるかどうかはVF（嚥下造影）で検査できる。
が、
覚醒時の唾液の不顕性誤嚥は、おそらく検査しようがない。
バリウムなど造影剤を交ぜている時点で純粋な唾液ではなくなるし、唾液を誤嚥するまで被爆させるわけにはいかない。
（特に明け方の）痰がひとつの指標にはなるが、痰はその他の病気でも出る。
患者さんの中に、食べ物や飲み物では誤嚥しないが、唾液でのみ誤嚥する方が、おそらくいる。
いくら食べ物、飲み物の食事形態を変えても、食事方法を工夫しても、唾液を誤嚥して誤嚥性肺炎になってしまってはその工夫が無駄になってしまう。
例えば、
薄いトロミでは誤嚥性肺炎になったので、中間とろみに下げましょう、と言って下げても、本当は唾液誤嚥による肺炎で、薄いトロミはノーリスクという場合もある。
唾液の不顕性誤嚥、特に、夜間の唾液の誤嚥が多い事は、嚥下の教科書でも当たり前のように書かれている。
若い健常者でも、それはあるというのだ。
抵抗力があるから肺炎にならない、と。
だが夜間の唾液誤嚥をしても抵抗力で肺炎を防げるかどうかの評価方法もない。
抵抗力があるかどうかは、SPO2などのや体力、筋力などを総括して考えるが、はっきり言って勘でしかない。
誤嚥性肺炎になっても、その後普通食が食べられるまでに回復することは多い。
意識障害や、他の病気で抵抗力が落ちてしまったせいで、誤嚥性肺炎になったケースである。
胃カメラ後に咽頭麻酔のせいで誤嚥性肺炎になった方もあるが、もちろん普通食まで回復する。
実際に患者さんが、誤嚥性肺炎になってしまった（診断も難しいと思う）、とかVFで誤嚥や不顕性誤嚥を認めました、等の場合に、家族や本人に嚥下障害があります、食事形態等を工夫しましょう、と説明するのだが、それが唾液誤嚥の可能性もあることを説明する医療従事者はあまりいない。
ひっくるめて、嚥下障害、ということだ。
食事形態の調節って、非常に難しい。
上記のことを考えながら、毎日のように食形態変更を余儀なくされる場合、VFはする時間もなく、結局はむせるかどうか、で形態が決まることが多くなってしまっている。
ST介入すると食事形態が下がる。
ナースが食事形態を決める時は、やや攻め気味と思う。
つまりSTから見るとリスクがあると思っても、ナースはリスクはないと思っている。こんなケースは非常多い。
たまに若いナースだと、こちらから食べていいですよと言うと驚かれることもあるが、そういうことは実際少ない。
ナースが形態を決めると、責任の所在が曖昧である。毎日どころか半日で担当ナースは変わるし、記録に残らない。その後、その患者さんが誤嚥性肺炎になっても、誰も責められない。
もちろん、食事形態だけでなく、唾液の不顕性誤嚥による肺炎もある、いやその方が多い。
しかしSTが形態を決めると、記録に残る。
もし肺炎や窒息を起こせば責められる、かもしれない。
実際に一年目のSTが形態を決めて、その患者さんが窒息を起こした後大問題になった。アクシデントレポートを書いただけではすまなかった。
いやいや、介助者にも問題があるよね？等言いたい所は多々あるのだが、ナースからの圧力に屈してしまった。
特に、食事を開始する時は非常に判断が難しい。
経鼻経管チューブがしばらく入っている。
その状態で評価しても、食道の直径の大部分をチューブが締めていると思うと、チューブのせいで嚥下しにくいんじゃないかと疑ってしまう。
また、軽く咽頭喉頭がゴロゴロしていても、嚥下反射が起きていれば、食べれるだろうという気がしたり、毎日座位をとって少しずつでも食べていれば、ゴロゴロがなくなるんじゃないかと思ったり。
残念ながら当院ではVFはハードルが非常に高い。
主治医から、食べ始めて、とゴーサインを出してくれれば、と思うけど・・・たいていSTに丸投げである。
食事開始は、ただ嚥下機能だけでなく、経管栄養で酷い下痢をしている、だとか、家族の強い強い希望、だとか、ナースたちの介助量だとか、転院先だとか、色々な事柄の影響を受けてしまう。
そんなことではだめだよな、もっと理論的に食べられる理由、食べられない理由を説明したいなと思う。
STに嚥下評価を頼むと、形態が下がる、なんて言われないようにしたいものだ。
食べられないはずの人が、食べられるようになれば本望！
食べられるはずの人が食べられないまま終わる・・・そんなことは絶対ないようにしたい。
口が開きっぱなしなのは遺伝？
我が子は３人とも赤ちゃんの頃から常に口が開いている。
３歳頃から「おくち、ムーだよ」と注意してもなかなか治らず。
長女は小学生になっても開きっぱなしで、さらに、舌をやや出して喋るので、（機能性構音障害ぎみ）歯が押されて前歯がやや前に出てきてしまい、歯科医院で第一時矯正を勧められてしまった。
保育園の0歳1歳児クラスを見てみると、喋っていないときは口を閉じている子も多くいる。
これを見ると遺伝なのでは、と思ってしまう。
我が家はみんな花粉症で鼻閉気味だから余計だが。
鼻が通っている時も、口が開きっぱなしの我が子たち(T_T)
親である私達夫婦はちゃんと口は閉じている。
でも私が小さい頃もいつも開いていたと思う。
そんな遺伝子ってあるのかなー？
あぁ、矯正代金高すぎるよ・・・(T_T)
STなのに字が汚い
できれば、STは字がきれいであってほしいと思う。。。
字に自信がない方すみませんm(_ _)m
私も決してきれいな方ではないんですが、
大きくきれいに書けるように努力はしてます。
大人になっても、練習次第で字はきれいになります。
硬筆の練習のように、お手本をなぞったり、お手本を見ながら書く、
こんな基本的な練習で、脳の手続き記憶だったり、文字形態の認知構成機能が発達してくるんじゃないかと思う…。（私の予想）
私も新人の頃の自分の字を見て、汚いなーと思うくらい、字は変わってきましたね(^^)v
やはり、失語症や失読のある方にとって、きれいな字の方が判別、認識しやすいです。
老眼があってもなくても、水性のサインペンで少し大きめに文字を書いて、提示するようにしています。
あとそれに、失語症の患者様にとってSTって、国語の先生みたいな存在☆かもしれません。
学校の先生（特に国語の先生）の字がとてもきれいなように、STもきれいでないと、と私は思います。
学校の先生も、きれいに書けるように努力してますもんね！
もっとしょうゆを足した
STさんならピンとくるこの文。
スピーチリハビリテーション2（廃版）に載っていて、
スピーチリハビリテーション5に再度載った文。
私はすごく違和感があります。
もっとしょうゆを足してほしい。
もっとしょうゆを足したい。
少ししょうゆを足した。
ならまだしっくりくるんですが。
さっきしょうゆを足したけど、やっぱり味が今ひとつなので、もっとしょうゆを足した。
なら、まぁ、いいかなぁ？
前置きがないままの、もっと足したと言う短文に強い違和感です。
作者の方もお忙しい中、時間を割いて本を作られているんだと思いますが。
何故に、再度載っちゃうかなぁーー
って、そこを読むたびに思っちゃう。
いやー、文法的には間違ってないんでしょうけどね、
個人的な感じ方の問題です(^_^;)
動眼神経麻痺のリハビリ
基本的にSTにオーダーが来るのは構音や嚥下の障害がある方なのですが、目のリハビリもしたい、と言われることがあります。
以前、視能訓練士に教わって、ST時間内に動眼神経麻痺に対する訓練も追加で少ししました。
左動眼神経麻痺で、斜め左前方のみで焦点が合い、少しでも視線を右方向へ動かすと復視になってしまっていました。
つまり左目の内転障害です。
上転、下転障害もありますが、まずはわかりやすく内転障害に対するリハビリ方法です。
訓練
①ペン等を見てもらい、焦点が合う位置を見つける。
②ペンをごくわずかに右方向へ動かし、そこで焦点を合わせるように意識しながら、ジーっと見つめてもらう。
③もし②で焦点を合わせられたら、さらにペンをごくわずかに右へ動かす。→その繰り返し
やり方としてはとっても簡単ですが、患者さんとしては非常に難しい。
②でもなかなか合わない人が多いです。
それでも、毎日やっていれば、焦点が合う範囲が少しずつ広がっていきます。
上転下転障害も、同じく焦点が合うところから上、下方向に少しずつずらしていく、ということになります。
内方へ、上方へ、内方へ、下方へと、円を書くように焦点が合う範囲が広がっていけば理想的ですが、実際は難しいです。
視能訓練士曰く、そこで焦点が合ってると思い込むことも大事だそうです。
合ってるような気がする、それで万々歳！
中脳からの指令がきていないので、焦点が合っていると大脳皮質で認識させれば、トップダウン処理で中脳も信じこんで働いてくるかもしれない！！←完全に私の持論(^-^;)
発症後半年程度たっても症状が残っていれば、眼科でプリズム眼鏡を作ってもらうようになるらしいです。
この方は、回復期を退院してすぐに眼科に行き、その日に、自分の眼鏡に貼るだけのシールタイプの物を貼ってもらったらしく、大分見やすくなったとのことでした。
眼鏡の左側に波々のシールを貼ってました。
麻痺のリハビリの基本は、動かないところを手伝いながら自分でも動かしてもらう、自動他動運動（自動介助）、動かせる人は自分でしっかり動かす！だと私は考えています。
動眼神経麻痺は、目に付着してる外眼筋が麻痺して眼球運動が困難になってるので、その筋肉たちを一生懸命動かしていくことがリハビリになるので、この訓練のやり方で間違っていないと思います。
自動介助運動は不可能なのでね。
さて、動眼神経麻痺というと、上眼瞼挙筋の麻痺で眼瞼下垂も顕著となります。
これは、顔面神経麻痺の眼輪筋麻痺に対する訓練と同じやり方で、訓練できます。
これは介助運動が可能なので、自分で開眼してもらいながらの自動介助運動を反復していきます。
STはCI セラピーとも言いますね。
また、瞳孔括約筋麻痺による、瞳孔散大に対する訓練は無理ですね。
日常生活で光を浴びてるだけでリハビリになってるのかもしれません。
自分の職域とか云々堅いことは言わずに、患者さんの要望にできるだけ答えていけるSTでありたいです！
STも視能訓練士も業務独占ではありませんからね。
もちろん、動眼神経麻痺のリハビリだけでは、脳リハのコストはとれませんが(T-T)
最後まで読んでいただきありがとうございました！
自分で訓練を考える
教科書に載ってる訓練をするのは当たり前。
でも、自分で考えた訓練を行うことも大事だと思う。
PT、OTに比べてSTは自分で訓練を考えることが少ないように思う。
自分で訓練を考えるには、基礎知識が確実にあることが前提だけど。
最近はどこの病院や施設でも、1回の訓練時間が徐々に長くなってきている傾向にある。
（売上アップのため）
うちは急性期だけど、1時間訓練をすることも多い。
そうなると教科書に載ってる訓練だけだと、同じ内容ばかりで飽きてくるし、何より1時間もたない。
もちろん、教科書に載ってる基礎訓練を中心としながら、日替わりで私が考えた訓練も盛り込んだりしている。
また、教科書に載ってるやり方を変えることもしている。
これは、良いことなのかわからない。
開口訓練って、休憩を10秒入れると書いてたけど、そんなに必要ない人がほとんど。
数秒で次の開口を患者さん自らが始めてしまうことが多い。
舌圧子の抵抗時間は5秒でしたっけ？
あれも短いと思う。
てか年齢によっても変えていいんじゃない？
…と生意気ながら思うのですが、皆さんどう思われますか？教えてください(´ε`;)
昔自分で考えた訓練の中で、開口訓練がありました。
まだ論文でも発表されてもない、教科書等に載る前のことでした。
嚥下の筋肉をどうしても鍛えたいと思ってて、舌骨上筋群が開口時に収縮することがわかってから、PTに相談しながらやってました。それは軽く抵抗をかけながらでしたが(^-^;)
嚥下学会の資料に載った頃でしょうか、とても嬉しかった&安堵したのを覚えています。
顔面神経麻痺の方に、ベル麻痺の低周波治療を参考にしながら、徒手的にタッピング刺激をしたり、
小さい綿棒で、舌をチョンチョン刺激してみたり、
口をすぼめたりつきだしたりしたまま、10秒止めて口輪筋を鍛えてみたり、
舌で口腔内の色々な場所を触ってみたり、色々な触りかたをしてみたり、
口腔内に水をスプレーして、唾液嚥下を反復してもらい、嚥下反射ジャッキ性を高めたり…
おう吐反射が無い開鼻声の方に、あーーっと発声してもらいながら、綿棒や舌圧子やアイス棒等で軟口蓋を押し上げ自動介助運動を行ったり…等々
ってこれ当たり前ですね。
教科書に載ってるものもあると思います。
私が大学で買った教科書に載ってなかっただけ。
だから、自分で考えるしかなかった。
養成校でも評価ばかりで、訓練ってあまり教わりませんもんね。
高次脳も時々自分で訓練を考えてやってみたりするけど………高次脳はあまりオリジナルになりすぎないように、シンプルイズベストを心がけています。
（特に失語は。）
フィーリングに頼りすぎそうになって、根拠に基づいてるのか曖昧になってくるので、自分でセーブしてます(^-^;)
分配性注意訓練や遂行機能訓練なんか特にレールを外れしまうような気がする。
3つの課題を時間で区切るなどのルールをつけて並行してやってもらったり……
あまり自信がなくて大っぴらにできないけど、こんなんで大丈夫なんだろうか。。
皆さんも色々な訓練を考えておられると思います。
どんなオリジナル訓練をしてるか教えてくださいねd(＞ω＜｡)
